Hace unos días un buen amigo me contaba que un sobrino había tenido un accidente de tráfico. Había resultado herido grave y la primera asistencia sanitaria se la había prestado el 112.
Después de unos días en la UCI del hospital, se recuperó rápido y cuando escribo esto ya está restablecido.
A consecuencia del accidente no recordaba nada, lo que generó incertidumbre sobre cómo pudo pasar. Un chaval joven, a las cinco de la madrugada de un sábado, da para especular un poco. Para colmo el coche era de empresa y había quedado para el desguace.
De la preocupación inicial por las lesiones, se pasó a preocuparse por los gastos médicos. El hospital había enviado una carta junto con un formulario que tenía que rellenar y entregar o le facturarían directamente la asistencia sanitaria prestada.
Me ha parecido oportuno empezar con este relato ya que es una situación frecuente entre los accidentes de tráfico. Solamente en 2013 se produjeron cerca de 20.000 accidentes entre vuelcos y salidas de calzada.
El seguro obligatorio del vehículo excluye los daños y perjuicios que sufra el conductor del mismo. Esto también incluye los gastos de asistencia sanitaria, por tanto, en este caso, al tratarse del conductor, la asistencia quedaría excluida de cobertura.
Te recomiendo la lectura del monográfico sobre los accidentes de tráfico, una completa guía de ayuda.
Ahora, sigue leyendo, verás que no siempre las cosas son lo que parecen.
Los convenios de Asistencia Sanitaria
Del mismo modo que la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a motor establece quienes quedan excluidos de la cobertura del seguro obligatorio, también establece la obligación de las compañías aseguradoras de satisfacer los gastos de asistencia médica y hospitalaria de los lesionados en accidente de tráfico.
Nacida la obligación, porque no poner los medios para una gestión rápida y controlada por parte de las aseguradoras y los servicios de salud, públicos y privados.
Para ello han creado una serie de convenios reguladores de la prestación de asistencia a los lesionados en accidente de tráfico.
Son acuerdos de adhesión, firmados entre los representantes patronales de los diferentes sectores implicados, los servicios públicos de salud y de emergencias sanitarias de las comunidades autónomas.
Actualmente están adheridas la mayor parte de las aseguradoras que operan en el país, la práctica totalidad de la red sanitaria pública y una buena parte de los centros de referencia de la sanidad privada.
Actualmente están vigentes los convenios de:
1 – Asistencia médica en al ámbito de sanidad pública: existen tantos acuerdos como comunidades autónomas. Incluye toda la red de hospitales a su cargo, prestando la primera asistencia en urgencias, hospitalización, rehabilitación o traslados sanitarios. La facturación a la compañía se hace por servicio realizado, con excepción de Navarra y Comunidad Valenciana que lo hacen mediante módulos.
2 – Asistencia médica en el ámbito de la sanidad privada: el régimen es como el público pero con dos diferencias. La primera es que no está toda la red sanitaria privada, solo aquellos grupos, hospitales o clínicas adheridos expresamente. La segunda la veremos más adelante porque está referida al objeto del artículo.
3 – Emergencias sanitarias: Engloba la red pública de emergencias sanitarias tanto para medios terrestres como aéreos. El acuerdo es similar al del convenio público con las diferencias lógicas en las prestaciones al lesionado.
4 – Convenio emergencias Samur: No difiere sustancialmente del anterior.
¿En qué me afectan los convenios de asistencia sanitaria?
Fundamentalmente dependerá de cual sea tu condición en relación con el vehículo en el que viajas. Cuando lo haces de ocupante, siempre estarás cubierto por la aseguradora del vehículo en el que viajas, excepto si conoces que es robado.
Si eres peatón o ciclista, no debes preocuparte de la asistencia sanitaria, paga la aseguradora del coche que te golpea aunque haya más implicados. Clic para tuitearDespués será otra cosa si la responsabilidad del accidente es tuya, la compañía que pago, podría reclamarte los gastos por la asistencia sanitaria recibida.
Si recuerdas, el artículo empezaba con un conductor que se había salido de la calzada, ¿Qué pasa con su asistencia?
Cuando interviene un único vehículo en el accidente, en los convenios de la sanidad pública, emergencias sanitarias y Samur, la asistencia al conductor está incluida hasta la cuantía establecida en cada convenio. Con tres excepciones:
- Que el vehículo no este asegurado en el Consorcio de Compensación de Seguros (CCS).
- Se trate de un vehículo robado.
- O sea un ciclomotor, motocicleta o asimilable.
En el convenio privado la asistencia está excluida para el conductor sea cual sea el tipo de vehículo.
En los casos donde intervienen dos o más vehículos, la asistencia del conductor será por cuenta de la aseguradora del vehículo en el que viaja y no existe limitación en su cuantía.
Si estas dentro del colectivo de pilotos de moto o ciclomotor, te recomiendo que te protejas contratando junto con el seguro del vehículo o por separado un seguro de accidente que te cubra de estos riesgos.
Como has podido leer, nuestro conductor, que fue asistido por el 112 en el lugar del accidente, después fue trasladado a un hospital, también público, y no tendrá que pagar nada porque lo hará la aseguradora del coche que conducía.
¿Y si me atienden en un centro médico que no está en convenio?
Generalmente las primeras asistencias son prestadas por medios o en centros adheridos a los diferentes convenios. Si las lesiones son de gravedad, serán las emergencias sanitarias quienes la presten «in situ». Después te llevaran al hospital más próximo de ámbito público o privado, el cual, seguro que está en convenio.
Diferente es la atención médica que puedas recibir posteriormente. Si eliges un centro no adherido, tendrás que pagar y después, según se determine la responsabilidad en el accidente, podrás reintegrarte de lo pagado. En ese caso da igual cual sea tu condición, conductor, ocupante, peatón o ciclista.
El tema da para más. Pero por ahora esta información te permite saber en qué supuestos puedes tener problemas con los gastos de asistencia sanitaria. Hemos hablado de convenios de asistencia y cuáles son los centros médicos que te podrán atender sin desembolsar un euro.
Si todavía tienes dudas pensando que puedas estar al descubierto, te recomiendo la lectura del artículo 4 Garantías que no pueden faltar en tu seguro a terceros. En él vas a encontrar la respuesta.
¿Conocías la existencia de estos acuerdos?
Imagen gentileza de Pixabay
buenos dias mi padre tiene 75 años bajando del autos paso al otro lado y lo atropello un coche sigue ingresado pero ahora nos están diciendo que la factura del hospital la tiene que pagar el cuando el es jubilado y tiene su cartilla de la seguridad social además aunque tenga la culpa por cruzar la persona al volante estaba parada y no lo vio y ahora dice que le rompió el faro del ciche con el baston que llevaba si no lo vio como sabe que le rompió el faro con el baston? en fin mi pregunta era si mi padre tiene que pagar los gastos medicos gracias y bueno dias
Hola Yoli,
En el contenido del artículo tienes la respuesta a tu pregunta.
Además, te recomiendo la lectura de este otro artículo que habla sobre la culpa en el accidente. ¿De quién es la responsabilidad en un accidente de tráfico?
Un saludo.
Hola, mi marido ha tenido un accidente de moto hace unos días, se cayó en una rotonda y no hay más implicados, solo el, y me acabo de enterar que el hospital público le mandara la factura a la compañía aseguradora de mi marido para cobrarla. En la póliza solo está asegurado 3000€ por gastos sanitarios, y si la factura es mayor, quién paga la diferencia?
Hola Myriam,
Como has podido leer en el artículo, la asistencia sanitaria esta limitada, en hospitales públicos, a lo establecido en el convenio marco. Salvo que haya estado hospitalizado, con este capital hay de sobra para pagar la asistencia en urgencias.
Gracias por tu participación.
Un saludo,
Hola, hace un mes tuve un accidente de moto. Me caí yo solo. Ahora el hospital público me quiere cobrar. Mi seguro no se hace cargo. Tengo que pagar?. Gracias de antemano.
Hola Aitor.
En principio la aseguradora debería atender los gastos de asistencia hasta los limites establecidos en el convenio marco, que para el conductor de motocicleta es el equivalente a una asistencia de urgencia sin ingreso o primera asistencia.
Un saludo,
Gran artículo, muchas gracias por toda la información que desconocía!
También he encontrado información en varias webs sobre la asistencia que nos corresponde y que en ningún caso no tenemos que pagar, que para eso ya tenemos los seguros, no sólo están ahí para pagarles.
por si fuera de interés, aquí puedes consultar los hospitales en los que puedes recibir asistencia,
http://www.hospitalestrafico.es
un saludo
Hola Álvaro,
Uno de los objetivos de este blog es acercar todo aquello del seguro que queda oculto para el asegurado o perjudicado.
Gracias por tu aporte. Un buen sitio donde encontrar toda la información de los centros sanitarios que están adheridos al Convenio con la Sanidad Privada.
Un abrazo,
Carlos
Un artículo muy interesante y muy bien explicado sobre un tema sobre el que no solemos pensar nunca. Damos por sentado que si tenemos un accidente la asistencia sanitaria es segura, pero esa asistencia alguién tiene que pagarla. Gran trabajo, saludos.
Me alegro que te haya gustado Joaquín, muchas gracias y seguiré ayudando a los que quieren saber un poco más del mundo del seguro.
Comparte y ayudamos a más personas, gracias, gracias, un saludo.
Excelente artículo. Rara vez conocemos a que nos atenemos en estos casos de emergencia. Saludos.
Gracias por tu comentario.
En situaciones así, contar con la información adecuada es una fuente de tranquilidad.